10 questions au Docteur Michaël ATLAN

 

Dix questions au Dr Michaël ATLAN

 Paris

 

1/ Que pensez-vous de l’intérêt d’une reconstruction mammaire pour la patiente ?

La reconstruction mammaire est un choix strictement personnel qui doit s'adapter aux demandes et exigences de la patiente. En raison de la faible disponibilité des plasticiens, et du manque d'information, trop peu de patientes sont reconstruites après cancer (12%).
Pour les mêmes raisons, la possibilité d'une reconstruction immédiate est rarement évoquée (faire la mastectomie et réaliser dans le même temps la reconstruction) ; la patiente s'endort avec son sein et se réveille avec son nouveau sein, ce qui évite le traumatisme de la mastectomie).
Bien qu'il n'y ait rien d'obligatoire et qu'un certain nombre de femmes souhaitent garder leur cicatrice de mastectomie, beaucoup pourraient bénéficier d'une reconstruction mammaire de qualité, afin de leur permettre de retrouver une intégrité physique, d’éviter le port d'une prothèse externe et ses désagréments ; retrouver féminité et confiance en soi et pour certaines, effacer les stigmates de la maladie en commençant ainsi une nouvelle vie avec un nouveau corps reconstruit.

2/ Pourquoi vous-êtes-vous intéressé à cette méthode de reconstruction qu’est le D.I.E.P.? Depuis quand pratiquez-vous le D.I.E.P. ?

La reconstruction par DIEP est aujourd'hui le Gold standard en Europe (Allemagne, Grande-Bretagne, Belgique), aux Etats-Unis et au Canada.
C'est la variante contemporaine d'une intervention plus ancienne, le TRAM. L'idée qui consistait à reconstruire un sein en utilisant l'excès abdominal est excellente : reconstruire le sein avec une cicatrice utile qui débarrasse en même temps la femme d'un ventre disgracieux. Cependant, le TRAM, qui emporte la totalité du muscle abdominal, avait des complications sur la paroi, les éventrations notamment, qui ne sont plus en accord avec les standards actuels. De plus, il fallait mettre en place une plaque censée remplacer le muscle.
Le Pr Allen d'abord, il y a plus de 20 ans, aux USA, a démarré le concept du DIEP : prélever l'excès abdominal avec son artère et sa veine (vaisseaux épigastriques profonds, en anglais: DIEP) en laissant en place et en n'abimant pas ou peu le muscle et ses nerfs. Le tissu prélevé est rebranché par microchirurgie sur des vaisseaux proches du sein.
Le Pr Lantieri, il y a plus de 15 ans, a été l'un des premiers français à pratiquer cette chirurgie. L'intérêt est une diminution importante de séquelles sur la zone de prélèvement, une diminution des douleurs post opératoires et de la durée d'hospitalisation, avec des qualités esthétiques comparables au sein natif. Je remercie le Pr Lantieri de m'avoir transmis cette technique encore trop rare en France mais très développée outre atlantique, ce dont j'ai pu m’apercevoir au Canada (à Montréal et Vancouver notamment), où j'ai pratiqué pendant une année. Je pratique le DIEP depuis 4 ans maintenant.

3/ Pourquoi cette méthode est-elle peu connue et peu pratiquée en France ?

La microchirurgie, exigeante en temps et en compétences, n'est pas une chirurgie bien valorisée en France. Ce n'est pas le cas dans les pays cités plus haut. Or l'essentiel de la reconstruction mammaire est réalisée dans le privé. Enfin, bien que les plasticiens soient en théorie tous microchirurgiens, cette chirurgie ne peut être proposée que dans certains centres spécialisés. Cette chirurgie n'est pas vraiment récente: elle est mal connue, et pas toujours proposée. En outre, les chirurgiens non plasticiens traitant les cancers du sein, ne sont pas toujours au courant des avancées techniques dans le domaine.
Enfin, les centres qui pratiquent cette chirurgie sont souvent débordés, limitant l'offre.

4/ Pour quelles raisons proposez-vous cette technique Ă  vos patientes ?

C'est une technique AUTOLOGUE c’est-à-dire utilisant les tissus de la patientes ou
« lambeau », avec une cicatrice utile débarrassant la patiente d'un excès disgracieux. Le nouveau sein vieillira en même temps que le sein controlatéral, avec des qualités de toucher remarquable. Ce n'est jamais le cas avec des reconstructions par prothèses qui nécessitent de plus une révision chirurgicale tous les 15 ans. Enfin, le grand dorsal avec une prothèse est une excellente technique qui, même s’il diminue la force de 20%, donne de bons résultats, mais son prélèvement laisse une cicatrice « inutile » dans le dos.
D’autres techniques autologues utilisant la microchirurgie existent : le SGAP ou IGAP, prélevant un excès des fesses, le TUG prélevant un excès des cuisses .On peut aussi citer le grand dorsal autologue qui emporte de la graisse du dos (laissant une cicatrice plus importante qu'un grand dorsal et une prothèse) ou secondairement rempli de graisse, mais aussi le ICAP prélevant les excès latéraux...il existe de nombreuses techniques.

5/ Toute patiente peut-elle en bénéficier ?

Bien que beaucoup plus de patientes qu'aujourd'hui pourraient bénéficier d'une reconstruction microchirurgicale par DIEP, il n'est pas question de le proposer à toutes les patientes.
Il faut d'abord avoir un excès cutanéo-graisseux adapté sur le ventre.
L'indication du DIEP dépend aussi du degré d'engagement, de motivation, des habitudes de vie de la patiente (le tabagisme sévère non sevré, l'obésité majeure par exemple, contre-indiquent la chirurgie); mais aussi de la présence ou non de tissu et de vaisseaux de bonne qualité.
Enfin, il y a aussi le degré d'exigence de la patiente : à une patiente exigeante qui souhaite un sein aux qualités esthétiques proches du sein normal, avec un tomber naturel qui vieillira comme son autre sein ; qui de plus est motivée, consciente qu'il s'agit d'une intervention plus complexe, je répondrais DIEP.
A une patiente qui souhaite un geste simple, rapide, et qui est moins exigeante sur les qualités esthétiques de son sein, je proposerais prothèses, ou grand dorsal et prothèse si elle est plus exigeante sur le résultat.
Il n'y a aucune attitude standardisée, chaque cas est particulier et il existe de nombreuses solutions (lipofilling, autres lambeaux...). Enfin, c'est la qualité de la relation chirurgien- patiente qui est déterminante, d'où l'intérêt de consultations longues et répétées.

6/ Quel est l’intérêt principal de cette méthode de reconstruction pour la patiente ?

Il s’agit d’une reconstruction naturelle, sans matériel prothétique, sans nécessité d'interventions supplémentaires tous les 15 ans, avec des qualités de tissu proches du sein natif tout en bénéficiant d'une abdominoplastie esthétique. Et je suis toujours impressionné de la facilité de récupération des patientes après cette intervention !

7/ Quels sont les principaux risques encourus par la patiente ?

C'est une intervention complexe et longue (de 4 à 10 h). Ce sont les risques de toute intervention : hémorragie, hématome, infection, que tout chirurgien bien formé sait gérer.
Le risque de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire est à prendre en compte, mais on peut prévenir cette complication par des mesures adaptées. Le risque principal est lié à la qualité des vaisseaux, et aux possibilités d'échec de la microchirurgie. Au moindre signe de souffrance du lambeau, il faut réopérer pour refaire le branchement ou « anastomose ». En cas de « thrombose » (vaisseau bouché), c'est un échec. Il faut enlever le lambeau.
Cependant, un Ă©chec de DIEP ne coupe aucun pont pour d'autres types de reconstruction.

8/ Quel est le taux de réussite immédiate ? À distance ?

Nos patientes sortent entre 8 et 10 jours après l’intervention. Il y a une période critique de 48 à 72 h, déterminante, pendant laquelle la patiente est surveillée de façon très rapprochée, pour détecter la moindre anomalie. Passé ce cap, il n'y a plus de risque de complications et après, chaque jour de gagné nous éloigne de l'échec.
Le taux d’échec retrouvé dans la littérature oscille entre 2 et 8%, et nous nous situons dans cette moyenne.

9/ Quelles sont les difficultés (techniques, financières…) que vous avez rencontrées au sein de l’établissement où vous exercez, quant à la pratique de cette technique du D.I.E.P. ?

Les difficultés rencontrées ont été celles des non-plasticiens qui ne comprenaient pas bien l'intérêt de ce type de chirurgie. Cependant, nos collaborateurs à Pontoise nous ont tout de suite soutenus. Il faut du matériel adapté et une équipe de plusieurs chirurgiens ayant l'habitude de la microchirurgie, ayant la faculté et l'envie de travailler ensemble, et capables de réagir rapidement. Il faut un établissement prêt à mobiliser du personnel, des anesthésistes, une salle de bloc pendant plusieurs heures. Mais toutes ces difficultés s'estompent avec les réussites et la grande satisfaction des patientes. J'espère enfin que les autorités réévalueront la rémunération de ce type de reconstruction car une telle pratique en privée reviendrait pour le chirurgien à réaliser à sa charge une chirurgie complexe. Une revalorisation permettrait à la technique de se « démocratiser » de façon plus importante.

10/ Enfin, que pensez-vous de l’utilité d’une association pour le D.I.E.P. ?

Il est impensable d'envisager de se faire réparer sans avoir toutes les cartes en mains. Le DIEP devrait faire partie des solutions toujours au moins évoquées lors d'une consultation de reconstruction mammaire.
Tous les chirurgiens plasticiens ne peuvent pratiquer le DIEP, mais si cela est la meilleure solution pour la patiente, ils devraient pouvoir l'adresser à des équipes référentes. Les patientes, à l'ère d'internet notamment, doivent se renseigner et être maitre de leur destin, et je compte sur RS DIEP pour faire passer le message...

Merci au Docteur Atlan
Interview réalisée en novembre 2010.
 


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