Comprendre le remboursement des soins

 

 

Informations sur la prise en charge des consultations et des interventions dans le cadre de la reconstruction mammaire

Les consultations et les interventions de reconstructions mammaires sont prises en charge pour les patientes en ALD  à 100 % (affection de longue durée) au tarif de l’assurance maladie. Sauf lorsque les honoraires du chirurgien dépassent ce tarif.

Explications

Prise en charge en secteur 1

Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de l’assurance maladie

C’est généralement  le cas lorsque vous consultez à l’hôpital public, dans un établissement privé à but non lucratif (fondations), un Centre Régional de Lutte contre le Cancer.

Attention, certains chirurgiens dans les hôpitaux publics peuvent exercer une activité libérale de secteur 2 (voir ci-dessous), les dépassements de tarifs ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie et  très partiellement par les mutuelles.

Prise en charge en secteur 2

La plupart des chirurgiens plasticiens que vous consultez en ville ou dans un établissement de soin privé exercent en secteur 2 « secteur conventionné à honoraires libres ». Ils n’ont généralement pas adhéré à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) ou ancien CAS (convention d'accès aux soins), qui permet un remboursement au tarif le plus élevé de l’assurance maladie. Dans ce cas, vous serez remboursée sur la base du tarif conventionné  le plus bas par l’assurance maladie et non pas sur la dépense réelle. Votre contrat de mutuelle peut couvrir une petite partie des dépassements d’honoraires.

Remboursement par la complémentaire santé

Avant de vous engager sur une intervention, soumettez le devis à votre mutuelle pour connaître le montant pris en charge. Aujourd’hui, la majorité des mutuelles sont « responsables » afin d’éviter de payer une taxe majorée sur les cotisations. Elles doivent respecter un certain nombre de critères dont le plafonnement du remboursement pour les actes des chirurgiens qui n’ont pas adhéré à l’Optam ou anciennement CAS (Convention d’accès aux soins). Le remboursement n’est pris en charge qu’à hauteur de 100% du tarif de l’assurance maladie. Attention donc à vérifier si votre devis comprend toutes les interventions nécessaires généralement pour une reconstruction mammaire (au moins 2 ou 3).

En savoir plus sur le remboursement des soins sur le site de l'assurance maladie : Cliquez ICI 

Savoir si mon chirurgien a adhéré à l'Optam ou à la Convention d'accès aux soins sur l'annuaire de l'assurance maladie : Cliquez ICI

Nous avons consulté en juillet 2018 le recensement de l'assurance maladie : 

- Nombre de chirurgiens non conventionnés (pas de remboursement) : 61

- Nombre de chirurgiens avec honoraires libres : 730

- Nombre de chirurgiens ayant adhéré au CAS : 17

- Nombre de chirurgiens sans dépassements d'honoraires : 57

La part très faible de chirurgiens ayant adhéré à l'Optam ou au CAS s'exlique par le fait que ces conventions limitent le tarif  des actes à 150% du tarif de l'assurance maladie et que ces tarifs conventionnés sont extrèmement faibles y compris pour des interventions complexes et longues.

En savoir plus sur le remboursement des complémentaires santé sur le site service public : Cliquez ICI

Mai 2018