Le lambeau musculo-cutané de grand dorsal

 

 

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Le lambeau musculo-cutané de grand dorsal peut être musculo-cutané (peau et muscle) ou musculaire (seulement le muscle). Le grand dorsal est un muscle qui s’étale  sur près de la moitié du dos

Le premier lambeau de grand dorsal date de 1896 et son application pour le sein date de 1976.

Une prothèse lui est souvent associée pour ajouter du volume au sein ainsi reconstruit mais il est possible d’apporter également du volume par transfert de graisse en ayant recours au lipomodelage.

Cette technique permet une reconstruction qui utilise un muscle fin et étendu du dos, il est déplacé ainsi qu’une palette de peau vers le thorax. La peau prélevée en forme de fuseau est glissée sous la peau de la paroi latérale du thorax et insérée entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire.

Ce lambeau est  dit pédiculé quand le vaisseau qui le nourrit n’est pas coupé. Le lambeau de grand dorsal pédiculé lorsqu’il est transposé pour reconstituer le sein est toujours nourrit par les vaisseaux du dos.

On complète généralement le lambeau par avec une prothèse placée en dessous de la peau et du muscle du lambeau. Lorsque les femmes préfèrent une reconstruction autologue, on utilise la technique des greffes adipocytaires ou lipofilling pour augmenter le volume.

La cicatrice du dos est le plus souvent horizontale et dissimulée par le soutien-gorge. Elle peut également être verticale et cachée sous le bras ou oblique.

Parfois, on peut réaliser un lambeau d’avancement abdominal simultané qui permet d’enfouir le lambeau et réduit l’effet patch.

Reconstruction immédiate ou différée

Le grand dorsal permet de reconstruire un sein immédiatement ou  en différé après la mastectomie.

Complications possibles

-         Epanchement séreux (lymphocèle)

Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou dorsal qui peut se résorber ou nécessiter une ponction ou une reprise chirurgicale

-         La nécrose cutanée qui peut nécessiter une nouvelle intervention pour enlever les tissus nécrosés

-         Infection

-         Hématome

-         Nécrose partielle du lambeau

-         Nécrose totale exceptionnelle

-         Les complications peuvent entrainer l’échec de la reconstruction

Complications en cas de reconstruction associée à une prothèse

-         Formation d’une coque

-         Vagues et plis

-         Déplacement de l’implant

-         Rupture de l’implant

-         Durée de vie limitée de l’implant nécessitant son changement

Utilisation 

-         Reconstruction immédiate possible

-         Reconstruction différée la plupart du temps

-         Echec d’une reconstruction par prothèse ou autres lambeau type DIEP

Avantages 

-         La forme du sein est plus naturelle que celle obtenue avec une prothèse seule

-         Technique de reconstruction naturelle (autologue) si on n’utilise pas de prothèse en complément

-         Technique utile lorsque la peau du thorax est insuffisante ou trop fragilisée par la radiothérapie

Inconvénients

-         Les inconvénients des prothèses lorsque (GD + prothèse)

-¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Diminution de la force musculaire du c√īt√© op√©r√© possible

-         Déficit fonctionnel qui s’amenuise avec le temps et de la rééducation

-         Séquelles douloureuses possibles ou gênantes

-         Différence de couleur de la peau du lambeau

-         Cicatrice importante dans le dos qui peut être élargie et n’est pas toujours caché dans le soutien-gorge

-         Contractions musculaires intempestives handicapantes

-         L’absence  de grand dorsal gêne la pratique de l’escalade et la marche avec béquilles ainsi que pour s’aider à se lever d’une chaise, peindre avec les bras au-dessus de la tête

Les variantes du grand dorsal

Certaines équipes ont développé des variantes  pour réduire les complications :

Le lambeau de grand dorsal sans prothèse ou  autologue (LGDA)

Il est pr√©lev√© enti√®rement avec la graisse qui se situe autour et permet de se passer de proth√®se. Le sein reconstruit est souple et pr√©sente un aspect naturel. Mais par la suite, il peut y avoir une fonte de la graisse qui va n√©cessiter des interventions de lipofilling ult√©rieures. Parmi les cons√©quences de¬† cette reconstruction, on peut √©galement noter une modification de la silhouette du dos du c√īt√© du pr√©l√®vement. Les suites op√©ratoires sont assez difficiles (douleurs, s√©romes)

Lambeau de grand dorsal à prélèvement minimal (LDPM)

Il s’agit d’une bande de musculaire  qui peut être associée à une prothèse ou bien complété par transfert de tissus adipeux pour une reconstruction totalement autologue. Cette technique permet de conserver 80% du muscle grand dorsal et donc une conservation de la fonction du muscle grand dorsal. La récupération physique en post-opératoire est de ce fait meilleure que pour un grand dorsal classique. On peut noter que le volume apporté est faible et qu’il convient d’effectuer ensuite un ou plusieurs transferts de graisse pour augmenter le volume.

Le lambeau de grand dorsal avec conservation musculaire (GDCM) ou TAP flap (Thoracodorsal Artery Perforator)

Le lambeau TAP permet de transférer de la peau et de la graisse du dos au niveau du sein tout en préservant l’intégrité du muscle grand dorsal. Ce lambeau est surtour utilisé pour la reconstruction du sein à la suite d’une mastectomie partielle lorsque la quantité de peau et de graisse est limitée. Pendant l’opération, un croissant de peau et de graisse provenant du dos  est transféré  du dos vers le sein pour remplacer le déficit créé lors de la mastectomie partielle. Les vaisseaux nourrissant ce lambeau sont séparés minutieusement  du muscle grand dorsal pour en permettre sa préservation. Cette opération dure environ 4h

La fonction du muscle grand dorsal est totalement conservée. Il faut généralement   lui associer une prothèse d’expansion suivie dans un deuxième temps par une prothèse en silicone. On peut noter parmi les avantages, l’absence de modification de la silhouette du dos et à la diminution des séquelles fonctionnelles dues au prélèvement du muscle en entier. Les inconvénients sont celles des prothèses.

Intervention

Anesthésie générale

Durée d’intervention : 3  à 4 heures

Hospitalisation : 5 à 7 jours en fonction de votre état de santé

Les suites opératoires sont assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours.

Port d’un soutien-gorge de maintien jour et nuit pendant plusieurs semaines.

Comme toutes les techniques, le résultat n’est pas acquis, il faut attendre quelques mois avant d’avoir le résultat final.

2ème étape ou 3 ème étape en fonction des situations : augmentation du volume du sein reconstruit dans le cadre de la reconstruction autologue, symétrisation du sein controlatéral si besoin et reconstruction de l’aréole et du mamelon.

Informations complémentaires

Reconstruction par grand dorsal (chirurgien-plasticien.info)

Fiche d'information de la SoFCPRE - Edition 2015 (Société Française de chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)

 file type icon 27. Reconstruction du sein par grand dorsal.pdf

Il est rappelé que ni l'association ni les informations de ce site ne peuvent se substituer à une consultation médicale avec un chirurgien plasticien

Janvier 2017

Rédacteurs : Les membres du bureau de l'association R.S. DIEP

Illustrations réalisées par Eléonore Lamoglia sous la direction du Docteur Vincent Hunsinger (Paris)

Sources : Veber M, Mojalla A. Reconstruction  mammaire par lambeau dorsal à prélèvement minimal (LDPM) et transfert graisseux (Ann Chir Plast Esth (2012)

Mojallal A, et al. Le lambeau de grand dorsal avec conservation du muscle. Etude anatomique et indications en reconstruction mammaire. Ann chir Plast Esth (2009) doi : 10.1016/j.anplas.2009.04.004

 

 


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