Le parcours et les options de reconstruction mammaire

 

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La reconstruction du sein fait partie intégrante du cancer du sein, toutes les autorités de santé s’accordent sur ce principe mais dans les faits, la reconstruction du sein est bien souvent reléguée à la fin des traitements et simplement évoquée lorsqu’il est question de mastectomie.

Pourtant la mastectomie est une chirurgie mutilante qui altèrent la féminité et la  qualité de vie des femmes, elles  devraient connaître dés l’annonce de l’ablation de leur  sein toutes les alternatives existantes pour décider.

Le but de la reconstruction mammaire est d’apporter un volume, de symétriser le sein controlatéral et de reconstruire l’aréole et le mamelon. Elle vise également à limiter les retentissements psychosocial et physique de la mastectomie.

La reconstruction mammaire est également utilisée pour traiter les malformations congénitales hypoplasiques du sein :

- Syndrome de Poland : la glande mammaire et la plaque aréolomamelonnaire sont hypoplasiques voire absente

- seins tubéreux : anomalie de la base d’implantation du sein qui entraîne une croissance du sein vers l’avant (aspect de tubercule)

La reconstruction mammaire est un parcours qui peut être plus ou moins long et plus ou moins difficile, Il  faut compter entre 12 et 18 mois et en moyenne 2 et 3 interventions pour qu’un sein soit entièrement reconstruit.

Un peu d’histoire

La reconstruction mammaire qu’elle soit différée ou immédiate, a pendant longtemps été considérée comme inutile par les oncologues, réticents à l’idée de voir s’accroitre les risques de récidive d fait même de la reconstruction, ou encore de voir la surveillance clinique ou radiologique rendue plus difficile…. Il a depuis lors été prouvé qu’une reconstruction n’augmentait en aucun cas ces risques, ni n’empêchait la surveillance.

Dès 1905, les chirurgiens prélèvent un lambeau musculo-cutané, c’est-à-dire composé de muscle et de peau, au niveau du dos : le lambeau de grand dorsal.

A la fin des années 30, certaines femmes se voient proposer le dédoublement du sein controlatéral pour reconstruire un sein mastectomisé !

Les prothèses mammaires, à base de silicone, commencent à être utilisées dans les années 60.

Dans les années 1970, le grand dorsal commence à être proposé en reconstruction mammaire.

Le lambeau de grand droit de l’abdomen, ou TRAM, existe depuis 1982.

Ces techniques, ont permis aux chirurgiens de progresser vers les techniques de microchirurgie, plus raffinées : C’est en 1989 que le premier lambeau DIEP a été décrit par le chirurgien japonais Koshima.

En 1994, ce lambeau sera utilisé pour une reconstruction mammaire, par le Docteur Robert J. Allen, aux Etats-Unis.

En 1995, le Professeur Laurent Lantieri «importe » cette technique en France. Il sera également l’initiateur en France de la reconstruction par transfert graisseux associé au dispositif BRAVA inventé par le Dr Roger Khouri aux Etats-Unis en 1999. L’innovation en reconstruction mammaire en France lui doit beaucoup. Il continue à développer des techniques complexes pour trouver des solutions personnalisées dans les cas complexes.

La reconstruction immédiate (ou RMI, pour Reconstruction Mammaire Immédiate) est de plus en plus proposée : il s'agît de procéder, lors de la même intervention chirurgicale, à l'ablation puis à la reconstruction du sein. Cela permet la plupart du temps de conserver l'étui cutané et d'avoir une reconstruction avec moins de cicatrices, et donc un meilleur résultat esthétique. Elle permet d'éviter une mutilation et dépend du type de cancer du sein. En principe, la décision de pratiquer ou non une reconstruction immédiate est prise par l'équipe médico-chirurgicale. En général, elle est proposée s’il n’y a pas de radiothérapie mais au cas où ce traitement serait jugé nécessaire après analyse du sein enlevé, la reconstruction du sein par DIEP est possible.

La reconstruction mammaire secondaire ou différée se fait à distance de la mastectomie (ablation du sein) après la fin des traitements du cancer du sein. Le chirurgien plasticien jugera de la faisabilité de l'intervention et vous indiquera le délai d'attente. Il faut compter entre 6 mois et 1 an après les traitements de chimiothérapie et de radiothérapie.

Cancer du sein et chirurgie oncologique (chirurgiens-plasticiens.info)

Se renseigner sur les différentes méthodes de reconstruction existantes est alors essentiel. Cela vous permettra de se projeter dans l’avenir, de mûrir dans sa tête le choix de faire cette reconstruction ou non, et si oui, de s’orienter vers l’une ou l’autre des techniques proposées.
Bien comprendre les différentes techniques  permet de se  positionner et de savoir quelle technique convient le mieux en fonction de ses particularités, ses  attentes, son  vécu et bien sûr de son  dossier médical. Il est important que vous  pouvoir  choisir parmi les options proposées par ses chirurgiens, la technique la plus acceptable pour soi..
La consultation chez un chirurgien plasticien est alors un point incontournable. Il (ou elle) devrait présenter  l’ensemble des techniques et expliquer pourquoi certaines ne sont pas recommandées chez leurs patientes. Il pourra ainsi déconseiller certaines options de reconstruction en fonction de l’état de santé et des traitements du cancer, notamment de radiothérapie.

Les différentes étapes de la reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire est un parcours difficile, plus ou moins long en fonction des femmes et  nécessite généralement plusieurs interventions pour obtenir un résultat satisfaisant.

La première intervention est la création du volume et on procède ensuite à la reconstruction de la PAM (plaque aréolomamelonnaire). La reconstruction mammaire peut être immédiate, faite au cours de la même intervention que la mastectomie ou différée à la fin des traitements du cancer.

1) Création du volume

Dans le cas des reconstructions immédiates, le chirurgien va pratiquer une ablation de la glande mammaire et du ganglion sentinelle (1 ou 2 ganglions les plus proches de la tumeur) ou à un curage axillaire, et procéder à la reconstruction du volume du sein.

En savoir plus sur le curage axillaire et le ganglion sentinelle (Site des Hôpitaux universitaires St Louis, Lariboisière, Fernand Widal)

Dans le cas des reconstructions différées, le chirurgien procède à la reconstruction du volume du sein. Il existe différentes options :

-         Les implants

Le chirurgien pourra proposer de reconstruire un sein au moyen d’une prothèse remplie de gel de silicone si la peau et les muscles sont de bonne qualité et n’ont pas été altérés par la radiothérapie

Lorsque la peau est de bonne qualité mais pas en quantité suffisante pour la reconstruction du volume, le chirurgien préfèrera employer une prothèse d’expansion, constituée d’une enveloppe de silicone, dégonflée lors de l’intervention, elle sera gonflée progressivement lors des consultations à l’aide d’une valve.

Dans le cas où la peau n’est pas en excès et est de mauvaise qualité, le chirurgien peut proposer une reconstruction  mixte alliant reconstruction par prothèse et par les propres tissus de la femme (lambeau autologue) : lambeau musculo-cutané de grand dorsal. Le prélèvement de grand dorsal prélevé dans le dos, comme son nom l’indique, viendra couvrir la prothèse.

En savoir plus sur les implants ou  prothèses

Les prothèses doivent être changées régulièrement soit pour des raisons d’usure, soit parce que la coque qui se forme autour est devenue douloureuse, soit parce que le sein controlatéral s’est modifié.

Il existe maintenant des alternatives aux implants, ce sont les reconstructions mammaires entièrement autologues (avec les propres tissus des femmes) qui permettent d’assurer pour la plupart d’entre elles,  une reconstruction stable dans le temps sans interventions ultérieures.

Plusieurs zones de prélèvement existent appelées « zones donneuses »

-         Le dos

Il s’agit du lambeau musculo-cutané de grand dorsal sans prothèse qui prélève le muscle et la graisse du dos. Cependant le volume étant rarement suffisant, des interventions ultérieures avec injection de graisse sont à prévoir.

En savoir plus sur le lambeau musculo-cutané de grand dorsal

-         Le ventre

Le lambeau constitué de peau et de graisse situé sous le nombril est prélevé ainsi que les vaisseaux qui le nourrissent qui sont rebranchés sur le thorax pour reconstruire le volume du sein. Le muscle grand droit reste à sa place. Il s’agit du DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator).

En savoir plus sur le DIEP

LE TRAM, qui utilise le lambeau de muscle, de peau et de graisse n’est quasiment plus proposé en raison des séquelles possibles sur la zone donneuse qu’il faut reconstruire à l’aide d’une plaque prothétique.

En savoir plus sur le TRAM

Lorsque le DIEP n’est pas possible, d’autres techniques similaires utilisent d’autres zones donneuses :

-         Les fesses

IGAP et SGAP

En savoir plus sur l’IGAP et le SGAP

-         Les cuisses

Le PAP

En savoir plus sur le PAP

Le GRACILIS

En savoir plus sur le GRACILIS

 

-         Les transferts graisseux (greffe adipocytaire)

Pour certaines femmes, dans des indications très précises, il est parfois possible de reconstruire un sein sans prothèse et sans prélèvement d’un lambeau, uniquement avec de la graisse prélevée là où existent des surcharges localisées, traitée et réinjectée pour reconstruire le sein (avec ou sans système BRAVA)

En savoir plus sur les transferts graisseux

2) Symétrisation et reconstruction de l'aréole et du mamelon

Au cours de la 2ème intervention, le chirurgien en fonction de sa pratique, procède à la symétrisation de l'autre sein si cela est nécessaire et à la reconstruction de l'aréole et du mamelon. Parfois, la reconstruction de l'aréole et du mamelon est faite lors d'une troisième intervention.

- Symétrisation

Si le volume du sein controlatéral est satisfaisant par rapport au sein reconstruit, il n’est pas nécessaire de procéder à une symétrisation.

Si le sein controlatéral est plus petit (hypotrophique), une augmentation par prothèse peut être proposée (plastie mammaire d’augmentation).

Si le sein controlatéral est plus gros (hypertrophique), une intervention de réduction sera proposée (plastie mammaire de réduction).

Si le sein controlatéral est descendu (ptôsé), une intervention pour le remonter sera proposée (mastopexie unilatérale).

Bien entendu en fonction de chaque cas, ces techniques peuvent être mixées pour un résultat final satisfaisant.

En fonction de la pratique du chirurgien la reconstruction de l'aréole et du mamelon peut être faite dans le deuxième temps (symétrisation) ou dans un troisième temps,  une fois que l’on a obtenu  une symétrie de volume et de forme satisfaisante des deux seins. Des retouches sont également possibles au cours d'une troisième intervention si cela est nécessaire.

-         Reconstruction de l’aréole

Elle se fait soit par une greffe de peau qui peut être prélevée à différents endroits, soit  par tatouage.

-         Reconstruction du mamelon

Il est possible de reconstruire le mamelon en greffant une partie du mamelon controlatéral si celui-ci est suffisant ou un lambeau local enroulé sur lui-même

En savoir plus sur la reconstruction de l’aréole et du  mamelon

En savoir plus sur les différentes reconstructions mammaires

Il est rappelé que ni l'association ni les informations de ce site ne peuvent se substituer à une consultation médicale avec un chirurgien plasticien.

Septembre 2015

RĂ©dacteurs : Les membres du bureau de l'association R.S. DIEP

Source : "Acquisition récentes en reconstruction mammaire" sous la direction du Professeur Laurent LANTIERI (Paris)

 

 


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